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衛生福利部中央健康保險署-自墊醫療費用核退簡介及申請相關表單(3)診斷書或證明文件，如為中、英文以外之文件時，應檢附中文翻譯(住院案件者: 另檢附出院病歷摘要)。

(4)當次出入境證明文件影本或服務機關出具之證明。

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