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衛生福利部中央健康保險署-自墊醫療費用核退簡介及申請相關表單申請方式：可由保險對象(法定代理人、法定繼承人)或受委託人向本署轄區分區 ... 提出申請，如尚未返國得委託他人代為申請，請出具委託書，格式如本頁附件。

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此致. 全民健康保險保險人. 委託人（法定代理人）： 簽章. 身分證號：.宜蘭縣宜蘭市戶政事務所-書表下載「委託人」之國民身分證影本。

（三）「委託人」出具之委任書或授權書，在國外作成者，應經 我國駐外館處 ...